კოვიდ 19-ის თრომბოზულ გართულებებზე და ანტიკოაგულაციაზე (სისხლის შედედებაზე) დაგროვილი კითხვების ანალიზის შედეგად აშშ-ში მოღვაწე ქართველი ექიმი ნანა გეგეჭკორი განმარტებას აკეთებს. ექიმის თქმით, აქტუალურ საკითხებზე გზამკვლევის შემუშავება პაციენტებს კორონავირუსთან ბრძოლას გაუადვილებს. ნანა გეგეჭკორი ამბობს, რომ კორონავირუსით ინფიცირებულებს, განსაკუთრებით მათ, ვისაც დაავადების მძიმე ფორმა უვითარდებათ, შეიძლება აღენიშნებოდეს კოაგულაციის (ე.წ. სისხლის შედედების) დარღვევები. ექიმის განმარტებით, ასეთი დარღვევები ძირითადად ჰიპერკოაგულაციით ანუ თრომბოზული გართულებებით ვლინდება და მათი სრულყოფილი სტატისტიკა ჯერჯერობით არ არსებობს.
„ლიტერატურული მონაცემების მიხედვით, თრომბოზული გართულებები ამბულატორიულ პაციენტებში დაახლოებით 1%-ის ფარგლებში მერყეობს, ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში კი ასეთი გართულებების ალბათობა 69%-მდეა. ჩვენი გზამკვლევი მიზნად ისახავს სახლში დარჩენილი ინფიცირებული ადამიანებისათვის თრომბოზული მოვლენებისათვის დამახასიათებელი, სხვადასხვა ტიპის გართულებების ახსნას, მათი განვითარების რისკების შეფასებას, თრომბოზების ძირითადი ვარიანტების სიმპტომების აღწერას და კოვიდ 19-ით დაავადებულებში ანტიკოაგულაციის პრინციპების პოპულარული ენით განმარტებას. შევეცადეთ, გზამკვლევი თანაბრად გასაგები და სასარგებლო ყოფილიყო როგორც ექიმების ასევე პაციენტებისთვის“ – აღნიშნა გეგეჭკორმა.
ექიმის განმარტებით, კოვიდინფიცირებულებში ორი ტიპის თრომბოზული გართულებები გვხვდება: ვენური და არტერიული. მისივე თქმით, ვენური თრომბოზები გაცილებით უფრო ხშირია, ვიდრე არტერიული. გეგეჭკორი ამბობს, რომ ვენური და არტერიული თრომბოზების მკურნალობის პრინციპები განსხვავდება ჰოსპიტალიზირებულ და ამბულატორიულ პაციენტებში. ეს განსხვავებები გაპირობებულია რისკების თავისებურებებით.
„ჰოსპიტალიზირებული პაციენტი აუცილებლად საჭიროებს ვენური თრომბოზების პროფილაქტიკას, თუ ის სისხლდენის რაიმე სპეციფიკური რისკის ჯგუფს არ მიეკუთვნება. პროფილაქტიკური ანტიკოაგულაციისთვის ჰოსპიტალურ პირობებში ენოქსიპარინი (კლექსანი) გამოიყენება. მას ჩვეულებრივ ჰეპარინთან შედარებით უპირატესობას ანიჭებენ, რადგან არ საჭიროებს სპეციალურ მონიტორინგს, რაც თავისთავად ამცირებს პაციენტთან კონტაქტის დროს. ამ დეტალს კი არსებითი მნიშვნელობა აქვს მედპერსონალის ინფიცირებისგან დაცვის თვალთახედვით. ასევე ცნობილია, რომ კოვიდს ახასიათებს ჰეპარინ-რეზისტენტობის განვითარება.
ჰეპარინის მიმართ კოვიდინფიცირებულის რეზისტენტობის მექანიზმები ბოლომდე ამოხსნილი არ არის, მაგრამ ვარაუდობენ რომ ის ანთების მედიატორებს უკავშირდება. ამ თეორიის თანახმად, სისხლში დიდი რაოდენობით გადმოტყორცნილი, ანთების ცილოვანი მედიატორები ნაწილობრივ უკავშირდებიან და ბოჭავენ ჰეპარინს, რითაც საბოლოოდ მის ინაქტივაციას იწვევენ. იმისათვის, რომ ჰეპარინმა განახორციელოს თავისი ანტიკოაგულაციური ფუნქცია, სისხლში უნდა იყოს თავისუფალი სახით. დაბალმოლეკულური ჰეპარინის, იგივე ენოქსიპარინის (კლექსანი) მიმართ რეზისტენტობა ნაკლებად ცნობილია, რადგან მისი ეფექტების რუტინული მონიტორინგი კლინიკურ პრაქტიკაში არ ხორციელდება. ჰოსპიტალიზირებულ პაციენტებში ანტიკოაგულაცია ვრცელი თემაა და ამ დეტალებზე დაწვრილებით სხვა დროს ვისაუბრებთ“ – ამბობს გეგეჭკორი.
რაც შეეხება ანტოკოაგულაციას ანუ ე.წ. სისხლის შედედებას, ექიმ ნანა გეგეჭკორის თქმით, მოცემული მომენტისათვის, არსებულ კვლევებზე დაყრდნობით, ამერიკული მკურნალობის სტანდარტების მიხედვით, კოვიდ -19-ით დაავადებული ამბულატორიული პაციენტების აბსოლუტური უმრავლესობა ანტიკოაგულაციას არ საჭიროებს.
„ამბულატორიული პაციენტები ასევე არ საჭიროებენ რუტინულად კოაგულაციის ფაქტორების შემოწმებას (ეგრეთ წოდებულ კოაგულოგრამას). კოაგულოგრამაში იგულისხმება დ-დიმერი, პროთრომბინის დრო, პროთრომბინის ინდექსი, INR, ფიბრინოგენი, თრომბოციტების რაოდენობა. სამწუხაროდ, ჯერჯერობით არ არსებობს პროსპექტული კვლევები, რომლებიც უპასუხებდნენ კითხვას, თუ რამდენად ეფექტურია მათი გამოყენება თრომბოზული რისკების სტრატიფიკაციისა და მასზე დაყრდნობით მკურნალობის ტაქტიკის შემუშავებისთვის. ამ ეტაპისთვის ჩვენ გვაქვს რამდენიმე რეტროსპექტული კვლევა, რომლებიც აჩვენებს, რომ ჰოსპიტალიზირებული პაციენტები მაღალი დ-დიმერის დონით, უარესი პროგნოზით გამოირჩევიან მათთან შედარებით, ვისაც პროთრომბოზული ფაქტორების შედარებით დაბალი მაჩვენებლები აღენიშნება.
თუმცა, კონკრეტულად დ-დიმერის ან ფიბრინოგენის რა მაჩვენებელი შეიძლება ჩაითვალოს განსაკუთრებული რისკის ფაქტორად, ამაზე ზუსტი პასუხი ჯერაც არ გვაქვს. შესაბამისად, არ ვიცით რამდენად აღემატება სისხლდენის რისკი არაჰოსპიტალურ პირობებში ანტიკოაგულაციისას, ასეთი მკურნალობით მოტანილ სარგებლობას“ – აღნიშნა გეგეჭკორმა.
მისივე თქმით, ამბულატორიულ პირობებში ანტიკოაგულაცია კოვიდ 19-ით ინფიცირებულებში ჯერ ისევ სიბნელეში ხელის ცეცებით სიარულს ჰგავს. სწორედ ამიტომ, ასეთი გადაწყვეტილების მიღებისას განსაკუთრებული სიფრთხილე გვმართებს. ამ წუთისთვის არ არსებობს „გაიდლაინი“, რომელიც ანტიკოაგულაციის უპირობო კრიტერიუმად, დ-დიმერის განცალკევებულად განსაზღვრულ დონეს განიხილავს. ანტიკოაგულაციის გადაწყვეტილება უპირობოდ უნდა მიიღოს ექიმმა და არა თვითნებურად პაციენტმა. ექიმი ვალდებულია ციფრები დაავადების კლინიკურ მიმდინარეობასთან და პაციენტის ზოგად მდგომარეობასთან შეაჯეროს და ისე მიიღოს ინდივიდუალური გადაწყვეტილება.
“მიუღებელია ციფრების მკურნალობა! ჩვენ უნდა ვუმკურნალოთ პაციენტს კლინიკური, ლაბორატორიული, ინსტრუმენტული კვლევების მონაცემებზე დაყრდნობით და სოციალური კონტექსტის გათვალისწინებით (სოციალურ კონტექსტში ვგულისხმობთ პაციენტის შესაძლებლობას სისხლმდენი გართულებების შემთხვევაში მიიღოს გადაუდებელი სამედიცინო დახმარება). ამბულატორიულ პირობებში, სპეციალური განათლების გარეშე, პაციენტს გაუჭირდება ანტიკოაგულაციის გართულებების დროულად ამოცნობა და არასათანადო და არადროულმა მკურნალობამ შეიძლება სასიკვდილო საფრთხე შეუქმნას; როგორებიცაა ინტრაკრანიალური სისხლჩაქცევა ან სისხლდენები სხვა მნიშვნელოვანი ორგანოებიდან.
განსაკუთრებით საშიშია ასეთი ექსპერიმენტების ჩატარება იმ პაციენტებში ვინც სხვა ჩვენებით ღებულობს ისეთ პრეპარატებს როგორიცაა ასპირინი, პლავიქსი, პრაზუგრელი, ტიკაგრელორი. ეს პრეპარატები ანტიკოაგულანტებთან კომბინაციაში განსაკუთრებით საშიშნი არიან და სპეციალური ჩვენებების გარეშე მათი ერთად გამოყენება დაუშვებელია. კატეგორიულად დაუშვებელია გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების სამკურნალოდ დანიშნული რომელიმე ზემოთჩამოთვლილი პრეპარატის მოხსნა ან ანტიკოაგულაციით ჩანაცვლება ექიმთან დაუკითხავად. ასეთი ექსპერიმენტი შეიძლება ფატალური შედეგით დასრულდეს“ – აცხადებს გეგეჭკორი.
გეგეჭკორის თქმით, ანტიკოაგულანტების რუტინული გამოყენება ამბულატორიულ პირობებში დაუშვებელია. ისინი გამოიყენება მხოლოდ მაღალი რისკის პაციენტებში.
„შეჯამება: თუ პაციენტი უკვე ღებულობს ანტიკოაგულანტს რაიმე სხვა დაავადების გამო (ქსარელტო, აპიქსაბანი, ენოქსიპარინი, ვარფარინი იგივე კუმადინი და ა.შ), კოვიდ ინფიცირებისას ამ პრეპარატების მიღებას აგრძელებს ჩვეული დოზებით და სქემებით. ანტიკოაგულანტების რუტინული გამოყენება ამბულატორიულ პირობებში დაუშვებელია. ისინი გამოიყენება მხოლოდ მაღალი რისკის პაციენტებში, და ისიც მხოლოდ იმ შემთხვევაში როცა რისკები შეჯერებულია დაავადების კლინიკურ სიმძიმესთან. მხოლოდ ერთეულ პაციენტებს, თრომბოზული დაავადებების განვითარების მაღალი რისკით, დასჭირდებათ ანტიკოაგულაცია ამბულატორიულ პირობებში. მაღალი თრომბოზული რისკის კრიტერიუმებია: წარსულში განვითარებული ვენური თრომბოზები, ახლადგადატანილი ოპერაცია ან ტრავმა, ხანგრძლივი იმობილიზაცია ან სიმსუქნე. ამბულატორიულ პირობებში პროფილაქტიკური ანტიკოაგულაციისთვის შეიძლება გამოვიყენოთ ქსარელტო (რივაროქსაბანი) 10 მგ დღეში ერთხელ 31 – 39 დღის განმავლობაში.
ანტიკოაგულანტის შერჩევისას მნიშვნელოვანია, რომ ზუსტად ვიცოდეთ რომელი ორგანოა პასუხისმგებელი ორგანიზმიდან მის გამოყოფაზე (clearance). ეს თავიდან აგვაცილებს მედიკამენტით ინტოქსიკაციას ან ზედოზირებას. მაგალითად, ე.წ. ენოქსიპარინით (კლექსანი) მკურნალობისას უნდა გაითვალისწინოთ თირკმლის ფუნქცია. თუ პაციენტს თირკმლის უკმარისობა აღენიშნება, თუნდაც მცირე დოზით მიღებული პრეპარატი სისხლში შეიძლება აკუმულირდეს იმის გამო, რომ გამოყოფა გაძნელებულია და ზედოზირებით გამოწვეული გართულებები განვითარდეს.
ენოქსიპარინის (კლექსანი) გამოყენება ანტიკოაგულაციის მიზნით ამბულატორიულ პირობებში რეკომენდირებული არ არის. და თუ მას მაინც იყენებთ, კოვიდ-19-ით დაავადებულ პაციენტებში გამოცდილი პროფილაქტიკური დოზაა 40 მგ დღეში ერთხელ, თუ პაციენტის წონა არ აღემატება 120 კილოგრამს, მაღალი წონის პაციენტებში (წონა >120 კილოგრამზე), 40 მგ ყოველ 12 საათში (ანუ დღეში ორჯერ). პროფილაქტიკური ანტიკოაგულაციის ხანგრძლივობას არ განსაზღვრავს დ-დიმერის დონე სისხლში. რადგან ენოქსიპარინს ამერიკული „გაიდლაინების“ მიხედვით, ამბულატორიულ პირობებში, კოვიდ-19-ით ინფიცირებულებში არ ვიყენებთ, შესაბამისად არ არსებობს ასეთი მკურნალობის ზედმიწევნით ზუსტად გაწერილი ხანგრძლივობა. როგორც წესი, ამ პრეპარატს ჰოსპიტალში ვიყენებთ და გაწერისას პაციენტი გადაგვყავს პერორალურ პრეპარატებზე; მაგალითად ქსარელტოზე ან აპიქსაბანზე და მკურნალობას ვაგრძელებთ კლინიკური კონტექსტის გათვალისწინებით.
თუ ანტიკოაგულაციას იყენებთ პაციენტისთვის რომელსაც თრომბოზული გართულებები (ვენური თრომბოზები, ფილტვის არტერიის თრომბოზი) აღენიშნებოდა კოვიდის მიმდინარეობის პერიოდში, ასეთი მკურნალობის ხანგრძლივობაა 3-6 თვე, რისკების და კლინიკური კონტექსტის გათვალისწინებით. ანტიკოაგულანტის დოზებიც შესაბამისად განსხვავებულია პროფილაქტიკური დოზებისგან“ – აცხადებს გეგეჭკორი.
ექიმი აღნიშნავს, რომ ამბულატორიულ პირობებში კოაგულოგრამის რუტინული მონიტორინგი სრულიად უშედეგოა და მკურნალობაში შეცდომების ალბათობას ზრდის. განსაკუთრებით მაშინ, როცა მას პაციენტი თვითმკურნალობისთვის იყენებს და შედეგის იტერპრეტაციას ცდილობს ნორმის ვარიანტების მიხედვით.
„კოაგულოგრამის დანიშვნის გადაწყვეტილება უნდა მიიღოს ექიმმა; მანვე უნდა გააანალიზოს ამ მონაცემებიდან მიღებული ინფორმაცია და მოახდინოს შესაბამისი რეაგირება. განცალკევებულად აღებული დ-დიმერის დონე არ განაპირობებს ანტიკოაგულაციის დაწყების გადაწყვეტილებას. მსუბუქად მიმდინარე დაავადებისას, თუნდაც მომატებული დ-დიმერი, სპეციფიური რისკების არარსებობის პირობებში ანტიკოაგულაციას არ საჭიროებს; მიუხედავად ამჟამინდელი კვლევების შედეგად მიღებული ინფორმაციისა, რომ დ-დიმერის ძალიან მაღალი დონე ცუდ გამოსავალთან ასოცირდება. ასოცირება მეცნიერებაში აუცილებელ მიზეზ-შედეგობრივ კავშირს არ ნიშნავს. გაითვალისწინეთ, რომ ციფრების მკურნალობით პაციენტზე ატარებთ ექსპერიმენტს; რადგან ამგვარი ტაქტიკის სარგებლიანობაზე დღესდღეობით მეცნიერებას პასუხი არ აქვს. კიდურების ზედაპირული ვენების თრომბოფლებიტები წარსულში (და არა თრომბოზი) განსაკუთრებული რისკის ფაქტორს არ წარმოადგენს და ანტიკოაგულაციას ყოველთვის არ საჭიროებს.
ასპირინი, ეგრეთწოდებული კარდიომაგნილი არ არის ანტიკოაგულანტი. არც ერთი „გაიდლაინით“ არ გამოიყენება კოვიდ-19-ით დაავადებულებში თრომბოზული გართულებების პროფილაქტიკისთვის. ასპირინის არამიზნობრივი გამოყენებით მხოლოდ გაზრდით სისხლდენის რისკებს და ვერ შეამცირებთ თრომბოზული გართულებების ალბათობას“ – აცხადებს გეგეჭკორი.